Điều trị muộn không chỉ là cuộc chạy đua với đồng hồ
Điều trị đột quỵ muộn là việc cân nhắc tái thông mạch sau các mốc thời gian thông thường, dựa trên hình ảnh não để xác định vùng tổn thương không hồi phục và phần mô còn có thể cứu. Hai trường hợp được điều trị ở giờ thứ 15–16 cho thấy cửa sổ điều trị có thể được xem xét rộng hơn ở một số bệnh nhân, nhưng không biến việc đến muộn thành lý do để tự chọn thuốc hay can thiệp. Một cụ bà gần 80 tuổi nhập viện giờ thứ 15 trong tình trạng liệt hoàn toàn nửa người; sau đánh giá, bác sĩ dùng Tenecteplase đường tĩnh mạch khoảng giờ thứ 16 trong khuôn khổ thử nghiệm lâm sàng. Bệnh nhân cải thiện tri giác, vận động và ngôn ngữ. Đây là tín hiệu đáng chú ý, song bằng chứng từ một ca không thể thay thế đánh giá chuyên môn cho từng người bệnh.
Điểm đáng kể không phải là thuốc có thể dùng cho mọi ca sau 16 giờ, mà là hình ảnh tưới máu giúp phân biệt phần não đã hoại tử với mô còn khả năng hồi phục.
Tenecteplase: kết quả hứa hẹn nhưng còn giới hạn
Ở ca tại Bệnh viện Nhân dân 115, CT ban đầu không thấy tắc động mạch não lớn; phân tích kỹ hơn phát hiện tắc ở các nhánh M2 và M3. Vì mạch nhỏ và lợi ích lấy huyết khối cơ học trong nhóm tắc động mạch kích thước trung bình chưa rõ, nhóm điều trị khảo sát tiếp bằng MRI tưới máu với phần mềm RAPID AI. Hình ảnh cho thấy vẫn còn vùng mô thiếu máu nhưng chưa hoại tử, tạo cơ sở để cân nhắc thuốc tiêu sợi huyết. Sau điều trị, thể tích vùng thiếu máu 41 ml giảm về 0, trong khi lõi nhồi máu tăng từ 12 lên 17 ml; nhóm điều trị ước tính khoảng 26 ml nhu mô có nguy cơ hoại tử đã được bảo tồn.
Các nghiên cứu được công bố năm 2025, trong đó có HOPE, ghi nhận lợi ích của tiêu sợi huyết trong cửa sổ đến 24 giờ ở bệnh nhân được lựa chọn bằng hình ảnh tưới máu. Tuy vậy, trường hợp tại Việt Nam được thực hiện trong thử nghiệm lâm sàng; kết quả bước đầu không phải khuyến cáo dùng Tenecteplase đại trà. Trước đây, thuốc tiêu sợi huyết thường được dùng trong 4,5 giờ đầu, còn một số bệnh nhân phù hợp có thể được xem xét đến khoảng 9 giờ.
Đặt stent nội sọ là hướng can thiệp khác
Một bệnh nhân nữ 70 tuổi nhập viện ở giờ thứ 12 tại Nghệ An cho thấy điều trị đột quỵ muộn không chỉ xoay quanh thuốc. MRI tưới máu ghi nhận chênh lệch giữa lõi nhồi máu và vùng mô còn khả năng phục hồi; khi can thiệp lấy huyết khối, bác sĩ phát hiện tắc mạch trên nền hẹp nặng ở đoạn cuối động mạch cảnh trong và đoạn M1. Mạch có xu hướng tái tắc dù đã nong bóng nhiều lần. Ê-kíp dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và đặt stent nội sọ cứu vãn để giữ lòng mạch thông thoáng.
Sau thủ thuật, bệnh nhân tỉnh táo và yếu liệt nửa người trái cải thiện rõ. Đây là một hướng xử trí khác với tiêu sợi huyết tĩnh mạch, dành cho tình huống tổn thương mạch cụ thể và đòi hỏi ê-kíp chuyên sâu. Ca bệnh cũng nhấn mạnh vai trò của hình ảnh học: thời gian muộn có thể làm hẹp lựa chọn, nhưng tình trạng mô não và cấu trúc mạch mới giúp bác sĩ quyết định liệu can thiệp có cơ sở hay không.
Đừng chờ “giờ vàng” qua rồi mới tìm trợ giúp
Những ca đặc biệt không nên khiến người bệnh hoặc gia đình trì hoãn cấp cứu với hy vọng vẫn còn cơ hội điều trị muộn. Cứ khoảng 40% bệnh nhân đột quỵ đến viện trong khoảng 6–24 giờ và một tỷ lệ tương tự đến sau 24 giờ; chậm trễ thường liên quan đến chủ quan hoặc không nhận ra dấu hiệu cảnh báo. Khi xuất hiện méo miệng, yếu hoặc liệt tay chân đột ngột, nói khó, mất thăng bằng, cần đưa người bệnh đến cơ sở có khả năng điều trị đột quỵ càng sớm càng tốt.
Kết luận cần rõ ràng: cửa sổ điều trị không phải một lời bảo đảm, mà là quyết định lâm sàng dựa trên khám, hình ảnh và cân nhắc lợi ích—nguy cơ. Nếu đã qua nhiều giờ, vẫn nên cấp cứu ngay để bác sĩ đánh giá; không tự dùng thuốc và không mặc định rằng mọi bệnh nhân đều phù hợp với tiêu sợi huyết hay đặt stent nội sọ.
